原創(chuàng)報道

　　新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報11月2日消息（記者王洪旭）近日，海南省醫(yī)療保障局公布《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障管理辦法(試行)(征求意見稿)》(下稱《辦法》)，向社會公開征求意見，并擬于2022年1月1日起正式實施。該《辦法》旨在進一步完善海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度，減輕城鎮(zhèn)從業(yè)人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)。

　　適用人群

　　海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)保的參保人員

　　該《辦法》適用于參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的參保人員（以下簡稱參保人員）。海南省醫(yī)療保障局負責(zé)普通門診共濟保障相關(guān)政策的制定和信息化建設(shè)。全省各級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)普通門診共濟的經(jīng)辦工作，組織對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督管理。

　　全省各級醫(yī)療保險經(jīng)辦部門負責(zé)普通門診醫(yī)療費用的審核和結(jié)算，配合醫(yī)療保障行政部門對普通門診共濟定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督管理。

　　海南省財政廳負責(zé)基本醫(yī)療保險財政專戶管理，配合醫(yī)療保障部門開展監(jiān)督檢查。

　　普通門診實行定點服務(wù)管理。全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)為城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診定點醫(yī)藥機構(gòu)，負責(zé)參保人員普通門診就醫(yī)管理、診療服務(wù)。

　　其中，城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障所需資金從城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，不另行籌集，不單獨建賬。在城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出戶中設(shè)置普通門診支出賬目。

　　支付標(biāo)準(zhǔn)

　　普通門診費納入醫(yī)保報銷 在職人員年度最高1500元

　　該《辦法》指出，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為10元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。

　　普通門診年度累計最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費）：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計入統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

　　參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個人支付比例為30%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。

　　退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。一級及以下醫(yī)療機構(gòu)設(shè)一般診療費、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)一般診療費，按照海南省基本醫(yī)療保險診療項目相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　專項篩查

　　肺癌等六大癌癥可專項篩查

　　該《辦法》規(guī)定，符合肺癌、胃癌、肝癌、大腸癌和女性乳腺癌、宮頸癌篩查條件的參保人員，可在定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項篩查（具體篩查標(biāo)準(zhǔn)詳見附件）。符合醫(yī)保規(guī)定的專項篩查費計入普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)，累計支付不超過普通門診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)的30%。

　　其中，專項篩查的標(biāo)準(zhǔn)為：未被確診為肺癌的45周歲及以上城鎮(zhèn)從業(yè)人員參保人員，可進行肺部低劑量32層或以上多層螺旋CT檢查；未被確診為胃癌的45周歲及以上參保人員，可進行胃鏡檢查（包括診查前必要的檢查、檢驗項目，不含病理檢查）。

　　未被確診為大腸癌的45周歲及以上參保人員，肛門直腸指檢、大便隱血試驗（FOBT）檢查，任一指標(biāo)陽性的，可進行腸鏡檢查。

　　未被確診為肝癌的35周歲及以上男性和45周歲及以上女性的參保人員;乙型肝炎病毒或（和）丙型肝炎病毒長期攜帶者;慢性肝炎和肝硬化患者;甲胎蛋白持續(xù)陽性者，可進行血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查。

　　未被確診為乳腺癌的35周歲及以上女性參保人員，可進行乳腺超聲或乳腺鉬靶X線攝影檢查。其中，35歲至49歲每半年可檢查1次，50歲及以上每2年可檢查1次。

　　未被確診為宮頸癌的25周歲及以上有性接觸史的女性參保人員：25周歲至29周歲，每5年可進行1次薄層液基細胞（TCT）檢測；30周歲至40周歲（不含），每5年可進行1次薄層液基細胞（TCT）+人乳頭瘤病毒（HPV）聯(lián)合檢測或薄層液基細胞（TCT）檢測；40周歲（含）至65周歲，每年可進行1次薄層液基細胞（TCT）+人乳頭瘤病毒（HPV）聯(lián)合檢測或薄層液基細胞（TCT）檢測。

　　“十種”情況不支付

　　因酗酒、自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費不支付

　　《辦法》明確，以下這“十種”情況不納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診支付范圍的醫(yī)療費用：

　　享受門診慢性特殊疾病待遇期間發(fā)生該疾病的普通門診醫(yī)療費用；已納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險住院結(jié)算的院前急、搶救等醫(yī)療費用；住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；超過普通門診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用。應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用；境外發(fā)生的醫(yī)療費用；因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費用。其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用。

　　海南省醫(yī)療保障局根據(jù)統(tǒng)籌基金運行和經(jīng)濟社會發(fā)展情況，對普通門診共濟保障相關(guān)政策適時動態(tài)調(diào)整。

　　費用結(jié)算

　　異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，需2年內(nèi)辦理報銷手續(xù)

　　參保人員所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，應(yīng)個人支付的，參保人員可使用其本人個人賬戶資金與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算。

　　異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，需在就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險普通門診異地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，就醫(yī)地已實現(xiàn)普通門診異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，按規(guī)定實行即時結(jié)算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，由本人先行墊付，原則上自費用發(fā)生之日起二年內(nèi)持醫(yī)療票據(jù)和醫(yī)療費用明細清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦部門辦理報銷手續(xù)。

　　使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品需先行自付10%。

　　此外，將結(jié)合門診就醫(yī)和醫(yī)療費用支出特點，對不同的疾病、不同的服務(wù)特點實行不同的付費方式。具體辦法由省醫(yī)療保障局另行制定。

　　醫(yī)療服務(wù)管理

　　病情穩(wěn)定可開1-3個月“長處方”

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行普通門診有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)禁串通病人偽造病歷、串換藥品等違規(guī)行為，非法套取醫(yī)?；?。

　　參保人員普通門診用藥，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量、藥事委員會評審等為由，影響藥品的合理使用和供應(yīng)保障。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)對病情穩(wěn)定、依從性較好、需要長期服藥的高血壓、糖尿病可實行“長處方”管理，依照藥品使用說明書用量，可開處1-3個月藥量（“長處方”不得跨年度開處）。

　　外配處方可在定點零售藥店結(jié)算和配藥；符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，需憑居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就醫(yī)，不得冒名頂替、弄虛作假，不得私自涂改就醫(yī)單據(jù)，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，自覺執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。

　　附件：六大癌癥專項篩查標(biāo)準(zhǔn)